FORMULIR PENDAFTARAN
SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU INSTITUT KESEHATAN RAJAWALI
Jl. Rajawali barat no 38 Bandung Telp : 085102751162 Fax : 0
FORMULIR PENDAFTARAN
|
| Program | : | Program Kelas Kerjasama Alumni Sukabumi |
| Jalur | : | Seleksi Mandiri PTS |
| Gelombang | : | 7 | Gelombang 1 Semester Gasal 2023 Skep - Rp. 203.000 |
| Pendidikan Terakhir | : | S1 |
| Tipe Lulusan | : | Sarjana Keperawatan |
| Pilihan Program Studi | : | Profesi Profesi Ners |
| Sumber Informasi | : | Teman |
|
NO KTP/ NIK
(nomor KTP tanpa tanda baca) |
: | 3202374705940005 |
|
Nama Lengkap
(Nama lengkap sesuai ijazah tanpa gelar akademisi) |
: | WINI RISMAYA FAUZI |
| Tempat, Tanggal Lahir | : | SUKABUMI, 07 Mei 1994 |
| Jenis Kelamin | : | P Tinggi Badan : 155 cm Berat Badan : 50 Kg |
| Agama | : | Islam |
| Kewarganegraan | : | Indonesia |
| Status Sipil | : | Sudah Menikah |
| Ukuran Almamater | : | L |
| Alamat | : | KP SIRNASARI |
| Dusun | : | 03 |
| RT : 6 RW : 3 | ||
| Kelurahan | : | SIRNASARI |
| Kecamatan | : | Kec. Pabuaran |
| Kota / Kabupaten | : | Kab. Sukabumi Kode Pos : 43173 |
| Provinsi | : | Prop. Jawa Barat |
| Telepon Seluler / HP | : | 085720344674 |
| Alamat Email | : | winirismayaf@gmail.com |
| Alamat Surat Menyurat | : | Kp. Sirnasari RT 06/03 desa sirnasari kec Pabuaran kab Sukabumi |
| Nama Ayah Kandung | : | UJANG SUMARNA |
| Tempat, Tanggal Lahir | : | SUKABUMI, 14 Februari 1963 |
| Agama | : | Islam |
| Alamat | : | KP SIRNASARI |
| Kelurahan | : | SIRNASARI |
| Kecamatan | : | Kec. Pabuaran |
| Kota / Kabupaten | : | Kab. Sukabumi Kode Pos : 43173 |
| Provinsi | : | Prop. Jawa Barat |
| Telepon Seluler | : | 085603890463 |
| Telepon Rumah | : | - |
| Pendidikan Terakhir | : | S2 |
| Pekerjaan | : | Pensiunan |
| Penghasilan Orang Tua | : | Rp. 500,000 - Rp. 999,999 |
| Nama Instansi | : | PUSKESMAS PABURAN |
| Alamat Instansi | : | JL. PUNCAKTUGU DESA PABUARAN |
| Nama Ibu Kandung | : | MUMUN |
| Kelurahan | : | SIRNASARI |
| Kecamatan | : | Kec. Pabuaran |
| Kota / Kabupaten | : | Kab. Sukabumi Kode Pos : 43173 |
| Provinsi | : | Prop. Jawa Barat |
| Telepon Seluler | : | 085797258160 |
| Telepon Rumah | : | - |
| Status Mahasiswa | : | Peserta didik baru |
| Nama Sekolah / Kampus | : | Institut kesehatan rajawali bandung | |
| NIS / NIM | : | 0031448110 |
| Jurusan | : | Sarjana Keperawatan |
| Alamat | : | KP. SIRNASARI RT/RW 06/03 DESA SIRNASARI |
| Kecamatan | : | Kec. Pabuaran |
| Kota / Kabupaten | : | Kab. Sukabumi Kode Pos : 43173 |
| Provinsi | : | Prop. Jawa Barat |
| Telepon Sekolah | : | 085720344674 |
| Tahun Lulus | : | 2022 |
| No Ijazah | : | 142012022002008 |
| Nilai Rata-Rata / IPK | : | 3.49 |
Pas Foto
|
Peserta
WINI RISMAYA FAUZI |
Catatan :
* biaya yang telah masuk tidak dapat dikembalikan
* ketika data sudah di submit,pastikan data telah sesuai